背景/引言：
乳腺良性结节为囊性增生性疾病，多见于青中年女性，13%-20%为多发病灶，少数结节有癌变可能。虽然手术切除是治疗乳腺良性结节最为有效的方法。但传统开放手术创伤大、术后瘢痕明显、皮肤凹陷、易发生感染等诸多缺点，难以被广大女性尤其是年轻女性所接受。微波消融是一种利用热能使局部组织细胞凝固坏死的新型治疗技术，具有创伤小、操作简单、几乎不留瘢痕等优点，逐渐被用于乳腺良性结节的临床治疗。本期将对超声下经皮微波消融乳腺结节的疗效进行总结。
研究一
—INTERNATIONAL JOURNAL OF HYPERTHERMIA 2021 | IF：3.1
虽然常规手术治疗乳腺良性病变（benign breast lesions,BBLS）是一种安全有效的方式，但对于较大的BBLs，会因手术切口留下明显的疤痕或由于空腔塌陷而导致乳房畸形，可能会因美观效果不好给患者带来心理负担。为了达到治疗效果和美容满意度的平衡，新的治疗技术正在迅速发展，微创热消融技术，如微波消融(MWA）正在成为治疗BBLs的可靠选择。本前瞻性研究的目的为价微波消融(MWA)治疗≥2cm的乳腺良性病变(BBLs)的疗效，并探讨影响消融病变体积缩小率(VRR)的因素。
本前瞻性研究已在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT-02860104，本研究得到了机构伦理委员会的批准，手术前每位患者均签署知情同意书。
收集2013年2月至2018年12月在介入超声科就诊的女性患者，她们有可能与乳房病变有关的局部疼痛、不适或压迫症状。纳入标准：(a)经穿刺活检病理证实为乳腺良性病变；(b)超声检查最大病变直径≥2.0cm；(c)因合并症而不适合手术切除或因美容问题而拒绝接受手术；(d)年龄在18-60岁之间。排除标准：(a)有凝血功能障碍或严重心肺疾病的患者；(b)急性或活动性感染患者；(c)怀孕、哺乳或月经期的患者。所有患者在治疗前均接受超声成像测量三个垂直直径(a-左至右，b-前至后，c-上至下的直径)，并计算病变体积V = 0.525* (a*b *c)(a-左至右，b-前至后，c-上至下的直径)。消融前在结节周围进行局部麻醉，为避免痛觉过敏患者的疼痛，保护正常组织免受热损伤，采用了水隔离技术。即消融前，超声引导下在结节边缘与邻近皮肤、胸肌或乳晕之间的部位注射10-30ml生理盐水，实现水隔离，如Fig1。使用20W和30W的功率进行消融，对于血管丰富的部分，消融针移动速度较慢，输出功率为30W。手术后，在消融的区域放置冷敷袋两小时。术后患者在观察室接受半小时的健康监测。
Fig1 超声引导下水隔离影像图。(A - B)首先用细针(红色箭头)在结节区与皮肤(A)、结节区与胸肌(B)之间注入液体(黄色箭头)。(C)水隔离成功后，将MWA针置于结节底部(红色箭头)。然后在MWA开始时，消融区(黄色箭头)的高回声度逐渐增加。
（1）MWA术后1天，行超声造影检查评估消融区，消融后1-3天核磁共振（CEMRI）评估消融效果；
（2）对于完全消融的患者，每隔3个月和6个月进行一次体格检查和高频超声随访。本研究对所有患者进行了至少12个月的随访；
（3）结节体积缩小率（VRR）= [(治疗前结节体积-随访节点体积)×100]/治疗前结节体积，随访节点分别为术后3个月、6个月和12个月。
（4）同时记录临床症状、并发症及美容效果。观察包括乳房形状、切口疤痕、色素沉着、乳头和乳晕感觉在内的美容特征，并将其分为优秀、良好、可接受和差。可触及性由医生分为三个等级(1、病变仍可触及，但大小没有变化；2、病灶仍可触及，但逐渐缩小；3、病变不能触诊）。总共招募80名患者，共104个病灶，接受了超声引导下的经皮MWA，随访至少12个月。平均年龄31.6±9.7岁。中位随访时间12.5个月。消融前，97.1%(101/104)的病例可明显触及到结节。所有104个结节均由穿刺活检组织学证实并成功消融。从病变部位看，临近皮肤35例（33.7%）、胸肌附近13例（12.5%）、薄壁组织中40例(33.7%)、胸肌旁13例(12.5%)、乳晕旁16例(15.4%)。经组织病理学检查，70个病灶为纤维腺瘤，34个病灶为乳腺其他良性疾病，包括硬化性腺病和纤维囊性病变。详见Table1。
Fig2 1例典型病例MWA前后的影像学评价。(A) BBL为6.0cm×3.5cm×4.9cm，超声显示低回声，边界清晰。(B) MWA前彩色多普勒血流成像(CDFI)显示结节实质内有血流信号。(C) MWA前磁共振成像（MRI）加权图像显示结节区信号增强。(D-E) MWA之前，冠状面和矢状面的对比增强MRI显示BBL实质在动脉期有高增强。(F) BBL的三维可视化空间结构。(G)超声造影动脉期BBL在MWA前呈超增强。（H）, MWA后低回声消融区超声造影显示肿瘤区5.0cm×3.6cm×4.5cm。(I) MWA后MRI t2加权图像BBL实质低信号。(J-K) MRI轴位和矢状面增强显示MWA后BBL实质没有增强。L，三维可视化显示消融区空间结构。M-P，随访12个月后，消融区逐渐减小至1.1cm×0.4cm×1.2cm (黄色箭头为M)和造影剂充盈期(黄色箭头为N、O)。
3、体积缩小率
（1）每次随访时消融病灶体积的变化见表2。与消融前相比，所有病例在MWA后1天(p<0.02)、3个月(p<0.001)、6个月(p<0.001)和12个月时(p<0.001)体积明显缩小，均取得满意的结果。随访1天、3个月、6个月和12个月时，结节体积缩小率（VRR）分别为20.3±3.8%、49.8±24.3%、64.1±20.4%和80.2±13.1%，随访前后差异均有统计学意义(p<0.001，Fig3(A))；随访期间，2.0-3.0cm和3.0cm病变亚组的VRR无统计学差异(p>0.05，见Fig3(B))。
Fig3 随访期间结节体积缩小率（VRR）评估。(A)随访1天和3、6、12个月时VRR评估。(B)随访1天、3、6、12个月时不同直径结节的VRR比较。数据以mean±SD表示。***p<0.001， #p>0.05。
单因分析显示，年龄>35岁和病变位置靠近乳晕与12个月VRR升高相关(p<0.05)，而病变位置靠近皮肤与12个月VRR降低相关。最大病灶直径、消融前体积、病灶位置靠近胸肌、多结节、消融功率、消融能量、水隔离应用及穿刺次数与12个月VRR无显著相关性(p>0.05)。多因素分析显示，病变位置靠近乳晕与12个月VRR升高有关(β=7.5，95%CI: 1.0,13.9；p=0.025)，而病变位置靠近皮肤与12个月VRR降低相关(β= 7.4；95%CI:- 12.7, -2.1；p=0.007)，详见Table3。
Table3 12个月VRR相关的单因素和多因素分析
4、美观度
73/80(91.3%)的患者美容效果极佳，7/80(8.7%)的患者美容效果良好。中位随访12.5个月时，30/104(28.8%)消融的结节未触及，71/104(68.2%)消融灶体积缩小。75/80(93.8%)的患者报告消融后的结节逐渐变软，5/80(6.2%)的患者报告消融后的结节仍与消融前一样坚硬。
5、并发症
32名(40%)患者报告轻微疼痛，无严重疼痛。48例(60%)患者出现中度疼痛，但所有患者耐受良好。虽然消融后大多数患者出现轻微皮肤红肿和皮下水肿，但消融后未发生即刻或延迟性并发症(皮肤烧伤、胸肌损伤、感染和乳头溢液)。
结论
对于大于2cm的乳腺良性病变（BBLs），超声引导下MWA治疗具有疗效确切、美容效果良好且并发症轻微，是治疗BBLs的可靠选择。
—J. Obstet. Gynaecol. Res. 2021 | IF：1.73
乳腺良性病变的常规治疗是开放切除或真空辅助切除，然而这两种治疗方法都有创伤以及缺乏美观的缺点，而MWA具有微创、手术时间短、只需一次手术即可治疗多个病变等优点，已被广泛用于治疗乳腺病变。本研究的目的是为MWA治疗乳腺多发良性病变的可行性和临床疗效提供医学证据。本研究为前瞻性研究，已经莆田大学附属医院伦理委员会批准。筛选2016年6月至2017年12月期间在莆田大学附属医院就诊的乳腺良性病变并进行微创手术的患者。纳入标准：(1)女性患者≥18岁；(2)乳腺病变≥3个；(3)乳腺成像报告和数据系统(BI-RADS)评分4a以下，经穿刺活检证实存在乳腺良性病变。所有患者均签署知情同意书。排除标准：(1)高血压、糖尿病或心肺功能障碍史；(2)严重凝血障碍；(3)病变最大直径> 3cm。收集患者年龄、病变数量、消融持续时间以及与MWA相关的并发症等信息，病灶体积= a×b×c×0.525（a、b、c分别为病变的三个垂直直径），在每次随访中评估结节体积减小率（VRR）。对于单个病变，在病变周围的脂肪层和乳腺后间隙注射10-15ml麻醉液。保持距乳头至少1cm，皮肤下5mm的安全距离。根据病灶形状进行移动/适形消融。消融过程中，超声实时监测消融区回声变化，当高回声覆盖靶区时停止消融。应观察穿刺部位和病灶表面的皮肤温度，以避免皮肤烧伤。消融过程中必要时皮下注射冰生理盐水。MWA术后1周内记录MWA相关并发症发生率，包括疼痛、皮肤烧伤。术后1年每间隔3个月随访一次。彩色多普勒超声检查残余病变数量和大小。并计算结节体积缩小率（VRR）=(术前结节体积-随访节点结节体积]/术前结节体积。该研究最终纳入164例病例（1274个病变）。所有患者均接受单次MWA治疗。患者平均年龄36.6±10.1岁。所有消融病灶中，76.0%(968/1274)最长直径≤10 mm，53.8%(685/1274)病理鉴定为纤维腺瘤。患者特征和有关病变的详细信息见Table1。
Table1 纳入研究的患者特征
所有患者在单次治疗中完成所有病灶的消融，最长总治疗时间为2小时。单个病变的中位消融时间为36秒；单个病灶的最短消融时间为11 s；最长消融时间为668 s。不同大小乳腺病变消融时间差异有统计学意义(p < 0.01)，见Table2。
Table3各组随访时间点超声检查病灶数
典型乳腺良性病变消融前后超声变化如Fig1所示
Fig1 微波消融前后乳腺良性病变的代表性超声图像。(a)MWA前超声下病变最大直径12.7 mm。(b) MWA期间超声扫描。箭头所示的为微波消融针。(c)消融后3个月，超声扫描显示病变直径为10.7mm。(d)消融后6个月，超声扫描显示病变直径为8.9 mm。(e)12个月时超声扫描显示完全消融。
MWA消融12个月，病变体积从MWA前的529.2 (64.3-6378.75) mm3减小到66.2 (6.30-2598.75）mm3，平均VRR为87.5% (p < 0.01)。最长直径≤20mm的病变，消融后12个月的VRR达到100%。Fig2显示了MWA后12个月未完全吸收病变的体积变化。
Fig2 12个月随访期间，未完全吸收的病变体积变化的中位数和四分位数范围
总体上，17.1%(28/164)的患者术中和术后消融部位出现肿胀；在所有病例中，肿胀在MWA术后1周内缓解。MWA术后出现脂肪溶解和皮肤一级烫伤的比例分别为3.7%(6/164)和3.0%(5/164)。所有病例均在随访中经过精心包扎后脂肪溶解得以解决。热损伤在MWA后1个月内消退，没有留下任何明显的疤痕。详见Table5。
对于乳腺多发良性病变，尤其对最长直径< 10mm的病变，超声引导下MWA治疗并发症少、治疗准确，是一种微创、快速、有效的治疗手段。
—INTERNATIONAL JOURNAL OF HYPERTHERMIA 2021 | IF:1.7
目前，手术切除是治疗乳腺良性病变最常见的治疗方法，但其美容效果往往不理想，如形成疤痕、导致乳房体积缩小等缺点。MWA是一种热消融技术，具有微创、手术时间短等优点，已应用于乳腺结节的治疗，为了确定MWA治疗乳腺良性病变的安全性和有效性，对已发表的数据进行荟萃分析，以便为临床医生选择MWA治疗乳腺良性病变提供循证学依据。本meta分析遵循PRISMA声明，并已在 PROSPERO 数据库中进行了注册（注册号为 CRD42020201025 http://www.crd. york.ac.uk/PROSPERO/）。检索截止到2021年7月31日的PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane图书馆、知网、万方数据库中的文献，检索词为(乳腺良性疾病或乳腺良性肿瘤或乳腺良性病变或纤维囊性疾病或纤维腺瘤或乳腺结节或乳腺结节或导管内乳头状瘤或乳腺囊肿)和(微波消融)，同时结合手工检索。
（1）根据辅助检查（如超声、乳腺摄影和磁共振成像）和活检确诊为良性乳腺病变的患者，接受了微波消融（MWA）治疗良性乳腺病变（BBLs），每项研究至少包含5名患者；
（2）研究设计：包括回顾性和前瞻性研究；
（3）报告的结果包括消融成功率、体积减少率、美容满意度和并发症发生率。
（1）动物研究；
（2）病例报告研究，少于5名相关患者的研究；
（3）综述、信件和评论；
（4）缺少主要评价结果：消融成功率、体积减少、美容满意度和并发症发生率；
（5）重复研究。
共纳入10项研究，包括7项前瞻性研究和3项回顾性研究。所有患者均为女性，平均年龄14-69岁之间。随访时间为12至24个月，肿瘤直径在0.3-6.1 cm之间，详见Table1。
8项研究报告中，完全消融成功率均为100%。5项研究报告了首次完全消融成功率，结果显示，总体上，首次完全消融成功率为96%（95%CI:88%-100%），详见Fig2。
Fig2 首次完全消融成功率森林图
微波消融后3个月、6个月和12个月的体积缩小率（VRR）分别为47.4% (95% CI: 3.3-91.4%)， 62.1% (95% CI: 29.9-61.7%)和85.8% (95% CI: 68.5-103.1%)，结节体积明显缩小，详见Fig3。
Fig3 微波消融治疗后3 (A)、6 (B)和12 (C)个月VRR的森林图
12个月的病变消失率为53.6% (95% CI: 38.5-68.8%)，有效率为99%（95% CI: 96%-100%）详见Fig4。
美容结果根据患者的主观感受被评为优秀、良好、可接受和差，没有使用特定的评分量表。总体上，美容效果优秀为88%（95%CI：85%-91%），美容效果良好为10%（95%CI：8%-13%），详见Fig5。
Fig5 美容效果优秀（A）和良好（B）的森林图
十项研究报告了三类轻微并发症，包括局部红斑或肿胀（1.45%，18/1241例）、脂肪液化（0.81%，10/1241例）和皮肤灼伤（0.56%，7/1241例）。整体并发症发生率为2%（95%CI：1-4%）。
Fig6 并发症发生率森林图
采用漏斗图和Egger检验评估并发症发生率的发表偏倚，结果显示纳入的研究不存在发表偏倚(p = 0.311, p > 0.05)，详见Fig7。纳入研究的质量均较高（评分为3分），详见Table2。
Fig7 并发症发生率的漏斗图
Table2 纽卡斯尔-渥太华评分量表
MWA治疗良性乳腺病变完全消融率高、结节体积减少效果显著、美容效果满意度高且并发症发生率低。MWA治疗良性乳腺病变具有微创、快速、并发症发生率低、完全消融率高、结节体积减少效果显著、美容效果满意度高的优点，是乳腺良性结节有效的治疗手段。
